Fiche d'inscription pour les cours hebdomadaires

 
Qi-Gong saison 2025 / 2026 (Du 12 septembre 2025  au 1er juillet 2026)

Lieux des cours hebdomadaires:
Mardi à 19H00 salle les cinq éléments à St Jean de Bassel (Pour tous) Durée du cours 1H15
Mercredi à 19H00 salle polyvalente à Waltembourg (Pour tous) Durée du cours 1H15
Vendredi à 19H00 salle les cinq éléments à St Jean de Bassel (Pour tous) Durée du cours 1H15

Tarif saison 2025 / 2026: 210 euros par personne.
O Je paye la somme de 210 euros en une fois par chèque, N° du chèque
 

Possibilité de payer en trois fois, donc faire trois chèques de 70 euros à me remettre dès le deuxième cours (ne pas antidater les chèques SVP).

Les chèques seront encaissés la première semaine de chaque trimestre.
Septembre 2025: chèque N°

Janvier 2026 : chèque N°

Mars 2026: chèque N°

O Je préfère payer en espèces: Je verse la somme de 210 euros en une fois.
O Je préfère payer en espèces: Je verse 70 euros à la première séance de chaque trimestre.

Nom:                                                                                               Prénom:
Adresse complète:

E-Mail:                                                                                                                              Portable:

O Je reconnais être en état de santé pour pratiquer le Qi Gong.
O Je suis conscient(e) de ma maladie, mais je souhaite quand même participer aux séances de Qi-Gong. 
O J’accepte que des photographies ou vidéos soient prises et je renonce à mon droit à l’image, cela uniquement pour des supports de communication.
O J’accepte de recevoir par mail ou par sms sur mon portable des informations en lien avec mon inscription, mais également pour les stages.
O J'utilise WhatsApp, je m'inscris sur le compte (les cinq éléments) afin de recevoir des informations concernants toutes les activitées durant la saison, mais celà permettra aussi de créer une page d'échange uniquement entre les personnes inscritent dans le groupe.

Fait à:                                                                                             Date:                                                           Signature:
 
Claude DEVOT 19 rue principale 57930 St Jean de Bassel
E-Mail: lescinqelements57@gmail.com / Site: lescinqelements57.com  

Whatsapp: les cinq éléments / Portable 06 08 00 05 08

Information:

L'inscription vous permettra de participer à n'importe quel cours de Qi-Gong durant toute la saison 2025/2026.