Fiche d'inscription pour les cours hebdomadaires
Faire un copier collé de la fiche ci-dessous) Qi-Gong saison 2022 / 2023 (Du 13 septembre 2022 au 1er juillet 2023) Lieux des cours hebdomadaires (pensez à cocher le lieu du cours) O Mardi à 19H00 au Dôme du camping à Mittersheim (Pour tous) Durée du cours 1H15 O Mercredi à 19H00 salle polyvalente à Waltembourg (Pour tous) Durée du cours 1H15 O Vendredi à 19H00 salle les cinq éléments à St Jean de Bassel (Pour tous) Durée du cours 1H15 Tarif saison 2022 / 2023 (Pensez à cocher votre tarif) Tarif pour la saison: 1 personne : 210 euros / Règlement : Règlement possible en trois fois, donc faire trois chèques de 70 euros à me remettre dès le deuxième cours (ne pas antidater les chèques). Les chèques seront encaissés le premier de chaque trimestre, mettre les chèques à l’ordre de Claude DEVOT. Septembre 2022: chèque N° Janvier 2023 : chèque N° Mars 2023 chèque N° Inscription : Nom: Prénom: Adresse complète: E-Mail: Portable: O Je reconnais être en état de santé permettant la pratique du qi gong
O Je suis conscient de ma maladie et souhaite quand même pratiquer le Qi-Gong O J’accepte que des photographies ou vidéos soient prises et je renonce à mon droit à l’image, cela uniquement pour des supports de communication. O J’accepte de recevoir par mail ou par sms sur mon portable des informations en lien avec mon inscription, mais également pour les stages. Fait à: Date: Signature: Claude DEVOT 19 rue principale 57930 St Jean de Bassel / Portable 06 08 00 05 08 /
E-Mail : lescinqelements57@gmail.com / Site: lescinqelements57.com
